붙임 1		지원 신청서

「의정부시 청년협의체」 위원 지원 신청서

◯ 인적사항

이 름	( 남 / 여 )	생년월일		(사 진)
연 락 처		이메일
주 소
소 속 (해당자만 기재)	학 교: 학 과:
	직장(단체)명: 직장(단체)주소:
해당사항 체 크 (중복체크 가능)	□ 의정부시에 주소를 둔 청년 □ 의정부시 소재 직장에 근무하는 청년 □ 의정부시 소재 학교 재학·휴학 □ 의정부시 소재 청년단체 등에서 활동하는 청년

◯ 희망분과 (주요 관심사항 2개까지 체크 가능) ※ 체크사항은 향후 분과구성에 활용됩니다.
□ 일자리분과(일자리 창출, 등) □ 도시·환경분과(생활, 주거안정 등) □ 쉼표분과(마음건강 등)	□ 예술·창작분과(청년예술인 지원 등) □ 홍보분과(청년협의체 홍보 등)

◯ 자기소개, 지원동기 등 (자유롭게 작성) ※ 별지 작성 가능
자기소개
지원동기
활동계획 등

위 기재사항이 사실임을 확인하며, 「의정부시 청년협의체」 위원 지원신청서를 제출합니다.

2022.    .     .

신청인 :                (인)

의정부시장 귀하

붙임 2		개인정보 수집·이용 제공 동의서

개인정보 수집·이용 제공 동의서

의정부시에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용하며, 신청인이 제공한 모든 정보는 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

○ 개인정보 수집·이용에 관한 세부사항

수집항목	신청자의 성명, 생년월일, 성별, 휴대폰 번호, 주소 등
이용목적	청년협의체 구성‧운영상의 목적
보유 및 이용기간	5년
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며 단, 동의하지 않을 경우 「의정부시 청년협의체」 구성원 요건 확인이 불가하여 선정되지 않을 수 있음.
상기 내용을 확인하고 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? (해당란에 ∨ 표시) □ 네 □ 아니오

본인은 ｢개인정보 수집‧이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 「의정부시 청년협의체」 위원 지원 신청을 위해 개인정보 수집‧이용 동의서를 제출합니다.

2022.    .     .

신청인 :                (인)

의정부시장 귀하